腋窩神経は、肩関節運動の強力な回転モーメントを生み出す三角筋を支配します。神経の一部は小円筋を支配しますので、腋窩神経障害が疑われる場合は、外転筋力以外に外旋筋力をチェックすることを忘れてはいけません。腋窩神経障害は、ほとんどの場合肩関節後方にある肩甲四角腔(Quadrilateralspace:QLS)という部位で好発します。

上の図を見てください。この図は、三角筋後部線維を取り除いた状態で、肩関節を後方より眺めたものです。QLSとは、上方を小円筋、下方を大円筋、内側を上腕三頭筋長頭、外側を上腕骨縁で形成される四角腔です。腋窩神経はこの狭い部分を通過したあと、三角筋と小円筋に分布します。明らかな腋窩神経麻痺の症例では、三角筋が萎縮し外転筋力が低下します。


上の図を見てください。上腕の近位外側の皮膚知覚が腋窩神経の固有知覚領域ですから、上腕外側に限局して知覚の鈍麻・脱失が生じます。腋窩神経障害では、三角筋の筋力と上腕外側の知覚をセットで確認することを忘れてはいけません。

腋窩神経麻痺と診断された症例では、先に述べた明らかな臨床所見を確認できます。しかし疼痛が主体で来院される症例の中には、QLS部における比較的軽度の腋窩神経障害が疑われる方が散見されます。肩関節周囲炎と診断され、症状が長期化している方や、投球動作の際に肩の後方から上腕にかけての疼痛を訴えるアスリートなどでは、QLS部でのトラブルが生じている例が決して少なくありません。程度にもよりますが、外転筋力は比較的保たれており、上腕外側の知覚障害も指摘されないと気付かないほど軽度です。このような症例の評価のポイントは、QLS部での腋窩神経の圧痛と、他動外転強制時もしくは水平屈曲強制時に誘発される疼痛です。

QLS部における腋窩神経の圧痛は、その解剖学的構造を理解していればそれほど難しいものではありません。この場合、症例の肩関節を90度程度屈曲した肢位で行った方が分かりやすいと思います。屈曲位とすることで、QLS部を構成する大円筋と小円筋とが適度に伸張されますから、その筋間を確認することが容易になります。


 上の図を見てください。セラピストは大円筋と小円筋との筋間を外側へと触れ、上腕三頭筋長頭を越えたところで指が深く沈み込む陥凹部を触知することができます。これがQLSです。途中で肘関節を伸展させると、上腕三頭筋長頭の位置が把握しやすいので、適宜確認すると間違えません。慣れてくると神経自体を触れることもできるようになるでしょう。


ここでは、QLSにおける腋窩神経障害の症例に見られることが多い、疼痛の誘発テストを紹介します。特別な名前がついているものではありませんが、その原理を知ると「なるほど」と思うことでしょう。上の図を見てください。これは、他動外転強制をした際の症状を見るテストです。症例は、外転角度の増加とともにQLS周辺の疼痛を訴えたり、上腕外側への放散痛が出現したりします。疼痛が誘発される理由は、上肢の外転に伴いQLSを構成する筋肉がどのような位置関係へと変化するかを考えれば全く難しくありません。上肢を外転することで、小円筋と大円筋は引き伸ばされ緊張が高まります。この時、肩甲骨が上方回旋すると2つの筋肉の緊張が不十分となりますから、このテストの際には、ある程度肩甲骨を止めて行うことが大切です。小円筋の緊張は、後上方からQLSを圧迫する力を作用させます。大円筋の緊張は、前方からQLSを圧迫する力となります。最後に上腕三頭筋長頭は、上肢の挙上とともに長頭腱が下方からQLSを押し上げることになります。その結果、QLSは極端に狭小化することになり疼痛が誘発されるわけです。


続いて、肩関節の水平屈曲強制を用いた疼痛誘発テストを紹介します。上の図を見てください。この図を見ながら、QLSの空間がどうなるかを確認してください。上肢を外転した位置から更に上肢を内転するわけですから、小円筋と上腕三頭筋長頭の緊張がさらに高まることは容易に想像できます。この緊張の増加は、QLSを上下から押さえ込む力として作用します。そして、もうひとつ重要なことは、腋窩神経には末梢へと牽引される力が加味されることです。神経障害は神経自体に加わる持続的圧迫とともに牽引刺激が作用すると、神経自体のワーラー変性が加速することが分かっています。つまり、水平屈曲強制を用いた疼痛誘発テストは、神経の圧迫と牽引とを同時に作用させる意味があります。投球に伴って生じた腋窩神経障害の症例は、テイクバック時の疼痛とフォロースルー時の疼痛とが、混在することもまれではありません。またその疼痛の程度は、フォロースルー時の方が強い場合がほとんどです。このような現象は、神経に加わる牽引ストレスとの関連性を強く示唆するところです。

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