臨床Q&A

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上肢

回答講師：赤羽根良和 先生
keyword：頚椎　寝違え　評価方法

質問
臨床の中で、寝違えで悩んでいます。
寝違えの病態ってなんですか？

赤羽根良和 先生
とても良い質問ですね。
寝違えの起因となる部位は、実は頚椎ではないことがほとんどです。私は、上位胸椎椎間関節のズレが影響していると考えています。
臨床経験からすると、上位胸椎の（th2.3/3.4）が問題になっていることが多いと思います。
なぜそのことが言えるかというと、寝違えが起きた際は、頸部の回旋が出来なくなりますよね？
その際に、上位胸椎の（th2.3/3.4）の棘突起を止めた状態で、回旋を指示します。すると、多くのケースは痛みが軽減します。
では、なぜ頚椎に痛みが生じるかですが、・・・・・・

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回答講師：山本伸一 先生
keyword：脳卒中患者の肩の痛み　インピンジメント

質問
臨床で脳卒中の患者さんの肩の痛みについて悩んでいます。
上肢挙上する際に、体幹の側屈が代償し疼痛が生じています。
このケースに対して、山本先生は、どのように介入して行きますか？

山本伸一 先生
ご質問ありがとうございます。
私は、脳卒中の肩関節痛において、原則6つに分けて分類しています。
「インピンジメントPain」、「ストレッチPain」、「神経の圧迫によるPain」、「腱板損傷によるPain」、「夜間痛」、「視床痛」等に分類されます。
「体幹の側屈が代償」と言われておりますので、麻痺側上腕は内旋位での空間定位だと思います。上腕外旋コントロールが低下し、僧帽筋上部線維又は三角筋の過剰収縮となるでしょう。おそらく患者さんは、「インピンジメントPain」の可能性が高いかもしれません。
まず、・・・・・・

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回答講師：山本伸一 先生
keyword：指の拘縮　IP関節（指節間関節）ROM（関節可動域）

質問
今、手関節のROM改善について悩んでいる人がいます。
手の機能についてお聞きしたいのですが、手関節、MP関節（中手指節間関節）に対して、回旋運動は重要だと思いますが、IP関節の回旋はどのように考えれば良いですか？
臨床において、IP関節の最終域で屈曲制限がある人に対して、側副靭帯の硬さがあり、回旋すると可動性が改善する人が居ると思うのですが、そのケースはなぜ改善するのですか？

山本伸一 先生
ご質問ありがとうございます。
手関節、MP関節においては、回旋は重要になります。
しかし、IP関節は、ほぼ回旋は入りません。
おそらく回旋（？）して改善するケースは、おそらく（IP関節の）スペースが拡がることによって改善しているのだろうと思います。
例えば、・・・・・・

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回答講師：赤羽根良和 先生
keyword：肩関節周囲炎　治療頻度

質問
肩関節周囲炎の治療頻度と期間についての質問させて頂きたいです。
今、肩関節周囲炎の患者さんを担当しています。
その患者さんに完治の期間を聞かれましたが、答えることが出来ませんでした。
世間一般的には、肩関節周囲炎は完治まで１年かかると言われていますが、
赤羽根先生の治療であればどのくらいで痛みはなくなりますか？

赤羽根良和 先生
ご質問ありがとうございます。
肩関節周囲炎の治療期間についてはばらつきがあります。
世間的には一般的で1年や２年と報告されていますが。。。
私は、肩関節周囲炎の状態によって期間は変わってくると考えています。
基本的には・・・・・・

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回答講師：赤羽根良和 先生
keyword：肩関節　胸郭出口症候群

質問
参考までにお聞きしたいのですが、胸郭出口症候群の重症例はどれくらいのリハビリ期間がかかりますか？
教えて頂きたいです。

赤羽根良和 先生
ご質問ありがとうございます。
胸郭出口症候群のケースによって違います。軽いケースであれば２・３回の治療で治るケースが多いと思います。
また一般的なケースであっても、・・・・・・

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下肢・腰

回答講師：小野志操先生
keyword：椎体の回旋評価　レントゲン評価

質問
小野先生に質問です。
椎体の回旋方向の評価する方法で臨床的に悩んでいます。
単純レントゲンの前後像棘突起の偏位方向から椎体の回旋方向を判断するのは妥当ですか？
その際に、注意すべき事はありますか？

小野 志操 先生
質問ありがとうございます。
臨床的には棘突起の向きから椎体の回旋を評価しています。
正面像で、上位・下位の棘突起を結んだ線よりも右に棘突起が偏位している場合には、偏位側に椎体は回旋していると解釈しても問題ないと思っている。
ただし、どの程度回旋しているかは分かるが、どの方向で回旋しているかは棘突起の向きだけでは判断できません。
その場合・・・・・・・

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回答講師：小野志操先生
keyword：痛みの戻りについて　腰痛

質問
小野先生に質問です。
臨床場面で、その場の痛みを取り除けても、次回来られた際に痛みが戻ってしまう症例で悩む場面があります。
その場合、小野先生はどのように臨床展開しているのか教えてください。

小野 志操 先生
質問ありがとうございます。
大変本質的な質問で良い質問ですね。
私が行う場合は、初診時で診る場合と難治例の患者さんを診る場合で変えています。
まず初診時に診る患者さんの場合は、私が行う徒手的な運動療法のみ行い、セルフエクササイズなどは指導しません。
その理由は、症状が出たすぐの人だからです。
またどこに行っても良くならなかった難治例の患者さんを診る場合は・・・・・・・

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回答講師：園部俊晴先生
keyword：筋膜のセルフエクササイズ

質問
筋膜性腰痛の方の自主練習をどのように指導していますか。

園部 俊晴 先生
質問ありがとうございます。
私が実際の臨床で行っているセルフエクサイズを紹介します。
意外に皮膚や筋膜は、自分で行うことが可能です。
しかし指導する際に、皮膚と筋膜の場合によってやり方が異なります。
まず皮膚の場合であれば、タオルを使って痛い組織の周囲を擦ってもらいます。また、筋膜の場合は、自分で筋膜をつまむエクササイズを指導しています。
このことは、意外に自分で行うことが可能なのでセルフエクササイズとして取り入れています。
後もう1つ指導していることは・・・・・・・

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回答講師：園部俊晴先生
keyword：朝の痛み　寝返り痛　起き上がり痛

質問
朝痛いや寝返り、起き上がりの際の痛みはどのように考えていますか。

園部 俊晴 先生
質問ありがとうございます。
このことは、私のオンライン講座の問診で詳しく触れている内容になります。
まず、「動き始め」や「朝痛む」という痛みと、「長く歩くと痛む」は、痛みの種類が異なると考えています。
私のイメージでは、「朝痛い」とか「動き始めで痛い」というのは、滑走障害と関わっていると考えています。
例えば、3ヶ月使っていない古いドアを開けようとすると音がなりますよね？　これを人間の体で例えると痛そうですよね？・・・・・・・

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回答講師：園部俊晴先生
keyword：臀部痛　椎間関節

質問
体幹を後屈した時、臀部に強い痛みを訴える方をよく見かけます。 L4やL5の椎間関節を押さえて後屈してもらうと痛みが消失するので、 椎間関節が関係した痛みだと思うのですが、 椎間関節は後枝内側枝支配で臀部に痛みが走るとは思えません。臀皮神経痛だとすると皮神経なので強い痛みを訴えないように思うのですが、 何が痛みを拾っていると先生はお考えになりますか？

園部 俊晴 先生
質問ありがとうございます。
この場合、L4・L5を固定して痛みが軽減するのであれば、高い確率で椎間関節が痛みを拾っていると思います。
赤羽根先生の著書である「腰椎の機能障害と運動療法ガイドブック」にも記載されているように、臀部痛は生じると報告されています。そのため、椎間関節から臀部痛が生じているのではないでしょうか？

回答講師：園部俊晴先生
keyword：筋膜のセルフエクササイズ

質問
筋膜性腰痛の方の自主練習をどのように指導していますか。

園部 俊晴 先生
質問ありがとうございます。
私が実際の臨床で行っているセルフエクサイズを紹介します。
意外に皮膚や筋膜は、自分で行うことが可能です。
しかし指導する際に、皮膚と筋膜の場合によってやり方が異なります。
まず皮膚の場合であれば、タオルを使って痛い組織の周囲を擦ってもらいます。
また、筋膜の場合は、自分で筋膜をつまむエクササイズを指導しています。
このことは、意外に自分で行うことが可能なのでセルフエクササイズとして取り入れています。
後もう1つ指導していることは、・・・・・・・

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回答講師：園部俊晴先生
keyword：筋間リリース

質問
棘突起と多裂筋の間に指を入れてるように見えたのですが合ってますか？

園部 俊晴 先生
質問ありがとうございます。
筋間のリリースする際には、様々なパターンがあります。
私の場合は、棘突起と多裂筋との間をリリースする場合、多裂筋と腸肋筋の間をリリースする場合、腸肋筋と腰方形筋の間をリリースする場合があります。
これは、症状に合わせて使い分けています。

回答講師：園部俊晴先生
keyword：トレンデレンブルグ　腰方形筋

質問
トレンデレンブルグの立位姿勢ではどちらの腰方形筋の過緊張でしょうか？

園部 俊晴 先生
質問ありがとうございます。
右側にトレンデレンブルグが生じている場合は、右側の腰方形筋が過緊張となります。

回答講師：園部俊晴先生
keyword：座位姿勢　腰痛

質問
座位姿勢のみで痛みが出る患者さんに対しての第三水準の評価はどのようにされていますか？

園部 俊晴 先生
質問ありがとうございます。
座位姿勢の場合でも、まず「どこが痛くなるか？」を問診します。
そして、その指し示し方を見ることで、だいたい筋筋膜性か椎間関節性か仙腸関節かを予測します。
また・・・・・・・

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回答講師：園部俊晴先生
keyword：急性腰痛　治療

質問
急性腰痛は、何をしても痛みが生じるため、評価しづらい時があります。その際どのように評価を行いますか？ また施術を行うことで、緩解しやすいタイプと効果のないタイプがあります。またぎっくり腰の病態を先生はどのようにお考えでしょうか？先生の治療や考え方について教えて下さい。

園部 俊晴 先生
質問ありがとうございます。
急性腰痛においても痛い組織の分類を行うことが大切だと思います。ただし本当に動けないほど痛みの強い時期に関しては、安静が治療であることを知る必要もあります。
私の施設は、患者さんが1年待ちのため急性腰痛は実際に来ることは少ないです。
しかし、私が急性腰痛の方を診るのであれば、何を操作して楽になったか？ならなかった？かの仮説検証を行います。

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回答講師：園部俊晴先生
keyword：脊柱管狭窄症　第3水準の評価について

質問
脊柱管狭窄症の第3水準評価は、その場で行うことは可能でしょうか？第3水準の評価はどの病態でも可能でしょうか？

園部 俊晴 先生
質問ありがとうございます。
実際の臨床現場では、脊柱管狭窄症の診断は非常に多いですよね。
そのため、この質問は非常に重要です。
なぜこのことが重要かと言うと、脊柱管狭窄症の診断名がついても、本当に脊柱管狭窄症の症状が出ているかを確認しないと分かりません。
その理由は、脊柱管狭窄症は脊柱管が狭くなる病気です。
脊柱管が狭窄すれば、足が痺れる症状が出ます。しかし・・・・・・・

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回答講師：園部俊晴先生
keyword：腰痛　非特異的腰痛の比率

質問
非特異性腰痛の比率は高齢者でも若年者でも同じでしょうか？

園部 俊晴 先生
質問ありがとうございます。
４つの腰痛の比率としては、臨床経験から少し異なると考えています。
まず若年者の場合においては、椎間関節と筋肉（筋膜も含む）が臨床的には多いと考えています。おそらく筋・筋膜性が多い理由としては、Over useが関係していると思います。また高齢者の場合は、筋膜が硬くなるためこの比率はすこし多くなります。また高齢者の場合は、椎間板性の腰痛がかなり少ないと考えています。
その理由としては、高齢者になると加齢によって椎間板の水分が減少するため、椎間板性の痛みが生じにくくなると考えています。
このことから、腰痛の比率としては少し異なります。年齢問わず椎間関節性疼痛は、臨床経験的にも多いと考えています。

下肢・股

回答講師：小野志操先生
keyword： THA術前可動域

質問
小野先生にTHA術前の可動域について質問があります。
術前股関節トータル回旋角度が60°未満の場合、TKA術後も股関節回旋獲得のためにアプローチするべきですか？

小野志操先生
ご質問ありがとうございます。
「股関節回旋を獲得する」というよりも、腰背筋膜～大腿筋膜の滑走性を獲得するべきだと考えています。
大腿筋膜は・・・・・・・

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回答講師：小野志操先生
keyword：股関節解剖　弾発股　THA

質問
小野先生に弾発股について質問があります。
THA術後に弾発股が出現した症例を経験したことがあります。
どのような理由で生じるのでしょうか。

小野 志操 先生
質問ありがとうございます。
理由を知るためには音が生じる原因となる組織解剖を知る必要があります。
股関節周囲には大転子滑液包や腸腰筋の深層に滑液包があります。
その滑液包周囲にある・・・・・・・

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回答講師：小野志操先生
keyword：変形性股関節症　脱臼リスク

質問
小野先生に変形性股関節症について質問があります。
二次性変形性股関節症で骨盤前傾・股関節内旋拘縮のある人の場合は脱臼のリスクをより考慮する必要がありますか。

小野 志操 先生
質問ありがとうございます。
私の場合は、「このアライメントだから脱臼しやすい」のではなく、「このアライメントだから軟部組織のインバランスがある」と考えています。
二次性の人であれば・・・・・・・

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回答講師：小野志操先生
keyword：THA術後の脚長差

質問
小野先生にTHA術後の脚長差について質問があります。
術後脚長差を生じる症例をみますが、脚長差が２センチある人に対して、２センチの補高するほうが良いのでしょうか？
また歩行練習はインソールを入れて行う方が良いでしょうか？

小野 志操 先生
質問ありがとうございます。
私の場合は、インソールを入れて歩行練習をします。
インソールのベース板などを挿入し、何mmで違和感なく歩けるかを確認しています。3cmの脚長差がある場合には・・・・・・・

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回答講師：小野志操先生
keyword：FAIの痛み　股関節インピンジメント

質問
小野先生にFAIについて質問があります。
今FAI症例で悩んでいる方がいます。
FAIでは、股関節屈曲のみでインピンジメントは生じないとのことですが、股関節の屈曲動作のみで疼痛が生じた場合はFAI以外の要因で疼痛が生じていると考えて良いのでしょうか？

小野 志操 先生
質問ありがとうございます。
私の場合、FAI患者さんにanterior impingement testをして痛みが出る場合に、関節内の痛みであるとは捉えていません。
関節内の痛みを反映しているのではなく・・・・・・・

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回答講師：小野志操先生
keyword：THA術後の脱臼

質問
小野先生にTHAの脱臼について質問があります。
一般的には後方アプローチで屈曲・内転・内旋が、前方アプローチで伸展・内転・外旋が脱臼肢位なっていますが、理論上人工関節のインピンジメントはどのアプローチでも生じると思います。
後方アプローチにおいては、伸展・内転・外旋で脱臼する事はありますか？

小野 志操 先生
質問ありがとうございます。
理論上はあり得ます。
ただし・・・・・・・

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回答講師：小野志操先生
keyword：THA術後　腸腰筋インピンジメント

質問
小野先生に質問があります。
臨床で、THAの術後で腸腰筋インピンジメントかな？と疑っている患者さんがいます。腸腰筋インピンジメントについて調べてみると、術後6ヶ月から1年の遅発性に発生するという報告がありました。
なぜ6ヶ月から1年の遅発性に発生するのでしょうか？

小野 志操 先生
質問ありがとうございます。
6ヶ月から1年の遅発性に発生する理由としては、滑走性が問題となるからだと思います。
滑走性の問題が生じるのはある一定の期間を要します。
まず、インピンジメントが問題で痛みを生じているのであれば、術翌日から痛いはずです。半年ほどかかるのであれば・・・・・・・

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回答講師：財前知典 先生
keyword：動作、誘導、筋力

質問
回復期リハビリに勤務している者です。
財前先生の講義を受講し、運動方向によって良くなる誘導があると言うことを理解しました。
実際臨床現場で試していると疑問に思うことが出てきたので質問させてください。
先生の講義の中では、屈曲運動・伸展運動、両方とも行って良い運動はないとおっしゃっていたと思います。
私が現在診ている患者さんは、股関節伸展筋力低下がある患者さんです。その方には、屈曲誘導が良好なタイプであれば屈曲運動を行なったほうが良いのでしょうか？
私自身の考えは、拮抗筋で支えているため、両方鍛えるべきだと考えております。
先生のご意見をお聞かせください。

財前知典 先生
質問ありがとうございます。
基本的には良好な運動方向のパターンで、股関節伸展筋力も改善してきます。動きやすい状態を作れれば、動きの中で筋力が改善してくるからです。反対に股関節伸展筋力低下があったとしても・・・・・・

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下肢・膝

回答講師：小野志操先生
keyword：TKA、弾性包帯

質問
小野先生にTKAの弾性包帯を巻く時間について質問があります。
弾性包帯を巻く時間はどれくらいされていますか？

小野志操先生
ご質問ありがとうございます。
質問ありがとうございます。
大体、30分程度です。
エラスコットであれば1日巻いてます。
範囲は爪先～大腿近位2/3、巻く強さは寝ると少しずれるくらいの強さ(20mmHg程度)で行っています。

回答講師：小野志操先生
keyword：TKA、ADL

質問
小野先生にTKAのADL動作について質問があります。
TKA術後の患者さんのADL動作獲得のために、何を優先してアプローチされていますか？

小野志操先生
質問ありがとうございます。
臨床では痛みが最小限となり、ある程度ROMを獲得できればADLは獲得できると考えています。
また、ROM→筋力→動作という順に改善するというエビデンスもあることから、ROM獲得がADL獲得の近道と言えるでしょう。